CORSO SFAMP 16/4/02
COMPLICANZE EMATOLOGICHE NEL MALATO ONCOLOGICO
AVANZATO
dr Montefusco :
MIELODEPRESSIONE: strategie per la profilassi ed il trattamento delle complicanze infettive.
Mielodepressione = riduzione della funzione midollare
granulocitopenia lieve :
PMN < 1500m/L
granulocitopenia moderata : PMN
500 – 1500 m/L
granulocitopenia severa:
PMN < 500 m/L
Cause: - CT e/o RxTp in atto
-
metastasi
midollari
-
mielodisplasia
secondaria ( RxTp, CT – alchilanti e/o inibitori della topoisomesrasi 2)
-
deficit
nutrizionali
COMORBIDITA’
(favorenti inferiori):
-
tumore
stesso : citochine ( IL 1, IL 6) ® cachessia
-
azione
meccanica ( es. atelectasia)
-
mucosite
( enterococchi, candida )
-
cateteri
venosi centrali
-
ulcere
da decubito
-
carenze
nutrizionali
FATTORI
DI RISCHIO e patogeni associati:
-
granulocitopenia:
batteri G+ e G- , miceti
-
deficit
immunità cellulo- mediata : HSV, HZV,
VRS, HIV
-
deficit
immunità umorale : streptococchi, Hemophilus I.
-
infezione
febbrile: 44% non determinata
PROFILASSI
Igiene: - mascherina
- lavarsi le mani
- preferire cibi cotti ( + aggiungere folina)
- evitare contatti
con altri ammalati
Corretta gestione del CVC
Alimentazione: -
supplementazione di vitamine
- dieta normo ipercalorica
- adeguato apporto proteico ( glutamina = substrati energetici per leucociti)
Monitoraggio
microbiologico:
- tamponi
per ev. colonizzazoni fungine
Immunoglobuline e.v.:
- utili per valori di IgG < 400 mg/dL;
proteggono da G+ capsulati e virus .
Fattori di crescita :
- G-CSF utile per neutropenia di durata
prevista > 7 gg
CHEMIOPROFILASSI
Antibiotici
In caso di neutropenia severa ( PMN < 500m/L ):
- 1)
Antibiotico ad ampio spettro con prevalenta azione contro i G- ( > shock
settico-)
-
2)
Antibiotico che risparmi la flora microbica intestinale.
I più usati: Chinolonici : problema di emergenza ceppi
resistenti
Benzil
penicillina – in pz con precedente infezione da
pneumo- o
streptococco.
E’
sconsigliata la decontaminazione intestinale con Bacitracina ® favorisce ceppi Vancomicina resistenti;
meglio il metronidazolo.
Antifungini:
neutropenia < 7gg :
decontaminazione del T.D. con Amfotericina B o Nistatina p.o.
neutropenia > 7 gg: Fluconazolo
200 – 400 mg p.o. ( problema di resistenza di alcuni ceppi di Candida –C. Krusei e C. glabrata): Itraconazolo
è più efficace.
Antivirale: in pz con < immunità cellulo mediata:
Aciclovir 800 – 400
mg x 3 p.o.
Valaciclovir 1gr x
2 p.o. ( VZV, HSV, CMV)
Utile vaccinazione antiinfluenzale
Pneumocystis: in pz con < immunità cellulo mediata:
Sulfametossazolo + trimetoprim ( 800 + 160 mg /die)
Trattamento: può essere mirato ( solo nel 40%
dei casi)
oppure empirico
( 60%): in questo caso ci si basa sull’epidemiologia di infezioni di reparto ( o struttura)
o sull’anamnesi infattiva del pz.
Utilizzare Ab ad ampio spettro su G+ , G- e Pseudomonas , es.:
-
Cefalosporiona
III – IV gen. + Amikacina
-
Piperacillina
+ Tobramicina.
L’associazione con glicopeptide non è raccomandata
in prima linea.
Dopo 5-7 gg se non c’è sfebbramento: associare
antifungino ( Amfotericina B è di prima
scelta.
G. Gorni: ANEMIA : QUANDO E COME INDAGARE ?
Anemia: definizione : emoglobina < 13 gr/dl e Hct < 39 %
A. lieve: Hgb fra 10 e 13 gr/dl
A.
moderata:
Hgb fra 8 e 10 gr/dl
A. severa: Hg < 8 gr/dl
Non
c’è relazione lineare tra livelli di emoglobina e qualita di vita
Il 50% dei pz oncologici presenta
anemia; la prevalenza è bassa nel k mammario e k del colon retto ( 10 – 20 %); è alta
nel k rene , k polmone, k ematologici ( linfomi,leucemie).
Il 78% dei pz. presi in cura da
UCP presenta anemia con Hgb < 8gr /dl
COMPENSI ADATTATORI:
-
> emodiluizione
-
> gittata
cardiaca
-
> estrazione
periferica di O2 ( spostamento a dx della curva di dissociazione dell’ Hgb)
Nei pazienti neoplastici c’è una ridotta capacità di compenso
CAUSE:
Si parla di anemia
multifattoriale:
·
MALATTIE
CRONICHE
·
IPOPLASIA
O INFILTRAZIONE MIDOLLARE
·
PERDITE
ACUTE O CRONICHE
·
CARENZIALE
Per un esatto inquadramento diagnostico, in presenza
di anemia dobbiamo porci le seguenti domande:
-
A.
acuta o cronica ?
-
A.
da ridotta produzione o aumentata distruzione ?
-
A.
micro o macrocitica ?
LABORATORIO:
-
Emocromo,
reticolociti
-
Stato
del Ferro ( sideremia, transferrina, I.S., TIBC, ferritina)
-
Aptoglobina
-
Striscio
periferico
-
Bilirubuna
tot. e frazionata
-
Coomb
indiretto
-
Dosaggio
B12
-
Dosaggio
Ac. folico
DIAGNOSI
DIFFERENZIALE:
-
Anemia delle malattie croniche : ridotta o normale
capacità di legare il ferro e saturazione di transferrina > 10 % , sideremia
<, anemia lieve,
iporigenerativa, normo o microcitica, non risponde a
tp marziale
-
Anemia
sideropenica: vale la diagnosi ex juvantibus : risponde a tp marziale.
Nell’anemia da ipoplasia o infiltrazione midollare vi è sostituzione delle
cellule progenitrici; talora può esserci un > MCV ( il più delle volte
normale) o da < di ac. folico e/o B12: ® ex juvantibus
Anemia da perdita acuta: clinica DD
Anemia da perdita cronica: microcitica ( < MCV) : stato del ferro ( <IS e > TIBC): ® ex juvantibus
carenza di folati: in
genere l’organismo ha riserve per 3-5
mesi; cause: dieta carente, CT con antagonisti.
carenza di B12: spesso
secondario ad intervento chirurgico (
gastrectomia, resezione ileale)
Anemia da emolisi: cause
-
malattie
autoimmuni
-
linfomi
-
LLC
-
a.
emolitiche microangiopatiche
-
DIC
-
carcinomatosi
diffusa
-
emangiosarcomi
-
ipersplenismo
( > PLT sequestrati)
LABORATORIO:
-
>
Reticolociti, bilirubina ind., < aptoglobina, Coombs ind., schistociti
-
(
anemia microangiopatica) , sferociti ( a. autoimmune)
TRATTAMENTO:
EPO:
- Insufficienza renale cronica
-
A.
reumatoide
-
tp
con AZP ( ?…azatioprina ?)
DOSAGGI: 150U/KG SC x 3 volte settimana se non risponde si raddoppia la dose per altre 3 settimane
-
Criteri di risposta: - >2 gr/dl di Hgb dopo 8 – 12 settimane di
tp
- < trasfusioni
- > Qualità di vita
Fattori predittivi di
efficacia: - < EPO
endogena ( < 200 mU /ml)
-
> Hgb di 1 gr/dl dopo 8 settimane.
PRO
CONTRO
-
efficacia
- mancata risposta nel 30% dei pz
-
< effetti collaterali - lunga
latenza ( 4 –8 settimane)
-
buona
compliance
- costo elevato
ALTERNATIVA: Trasfusione: migliora la QdV, va preferita all’ EPO, dato il lungo periodo di latenza di quest’ultimo.
Quando usare EPO : pz con Hgb < 9
, sintomatico , prognosi relativamente elevata, candidato ad essere trasfuso con G.R.
dr E. Zecca
- EMORRAGIE MUCO CUTANEE NEI PZ CON
CANCRO AVANZATO
L’ emorragia è
spesso un sintomo di esordio della
neoplasia.
-
6-14% presente in pz in Cure Palliative
-
6% rappresenta causa di morte
-
2,5 % si tratta di emorragia gastrointestinale:
cause: tratto superiore: -
ulcere peptiche ( 56%)
- varici g.e. (12%)
- erosioni gastriche
(4,5%)
- neoplasie ( 4
–5 %)
- malformazioni artero venose
tratto inferiore: -
emorroidi, ragadi, polipi , k colon retto ( 10
- 20%)
diverticoli ( 70 %) , enterocoliti
( ischemiche, infettive, radio indotte)
FATTORI
DI RISCHIO:
- infiltrazione
midollare con riduzione della
funzione piastrinica. - trombocitopenia secondaria
- coagulopatia
- insufficienza renale e/o epatica
- idiopatica: FANS, anticoagulanti,
corticosteroidi
Nella trombocitopenia
il rischio di emorragia
massiva è basso, mentre nella insufficienza epatica ( da k primitivo o metastatico) il rischio è
molto più elevato per:
-riduzione dei fattori vit. K dipendenti ( specie
fatt. V)
-aumento
fibrinolisi , riduzione protrombina.
terapia:
vit. K; in caso di k retto con
emorragia: formalina 2 –4 % per via
rettale o ac. tranexamico per enteroclisma.
dr R. Boffi:
EMOTTISI NEL PAZIENTE CON CANCRO AVANZATO:
vedasi
qualsiasi trattato di patologia medica al capitolo :’ sanguinamenti
delle vie
aeree inferiori’ ( o analoghi …)
dr C. Cartoni: EMORRAGIE DA CAUSE EMATOLOGICHE (piastrinopenia e coagulopatie)
Possono essere dovute a:
1) PIASTRINOPENIA causata da:
q
DIC
q
Iatrogene
q
Invasione
midollare
q
PTT
q
Eparina
q
Ipersplenismo
2) COAGULOPATIE causate da:
q
DIC
q
Carenza
Vit.K
q
Insufficienza
epatica
q
Farmaci
Paraproteinemie
DIC : eccessiva attività proteasica in risposta a malattie intermedie, con attivazione e consumo di piastrine e fattori di coagulazione. Nelle neoplasie è dovuto a rilascio di tromboplastina tissutale ( da lesione endotelio, cellule neoplastiche, citochine, TNF (® fattore VII) , IL1 ed
enzimi proteolitici ( es. da cellule leucemiche ® fattore X)
stimolo
fattore tissutale citochina plasminogeno
trombina plasmina
trombosi emorragia
necrosi tissutale
QUADRI CLINICI: dipendono da:
-
intensità
di stimolo
-
bilancio
fra le reazioni opposte dei processi di trombosi o fibrinolisi
-
capacità
di compensare il consumo dei fattori della coagulazione e
-
loro
sintesi epatica
Si
distinguono quindi quadri a prevalenza emorragica (accessi venosi, cute,
apparato
urinario,
gastrointestinale, SNC);
prevalenza
necrotico emorragica: porpora, insuff. renale e
surrenale
prevalenza
trombotica:
tromboflebiti superficiali e profonde, TEP
cronica
compensata: TVP e superficiali ricorrenti, endocarditi
non infettive, e embolie arteriose.
LABORATORIO:
PT, aPTT , FDP, D-Dimero: aumentati
piastrine, fibrinogeno, AT III: diminuiti
Presenza
di schistociti sullo striscio di sangue venoso periferico.
FATTORI DI RISCHIO
PER D.I.C. IN PAZIENTI NEOPLASTICI
I.
Età
II.
Sesso
maschile
III.
Malattia
in stadio avanzato
IV.
K
mammario
V.
Necrosi
tumorale nella biopsia
Studio
su 1117 pz neoplastici ( neoplasie solide)
Incidenza
di eventi trombo emorragici : 7%
con
risposta a tp: 33%
Sopravvivenza:
9 mesi con DIC
14 mesi senza DIC
Fattori
di rischio: età avanzata, sesso
maschile, malattia avanzata, K mammario,
presenza
di necrosi tumorale.
TERAPIA: ha lo scopo di ridurre la formazione di trombina, rimuovere lo
stimolo,
e ridurre l’iperfibrinolisi.
- correggere
la causa primitiva ( !) e l’ipossia , lo shock e gli squilibri idro-
elettrolitici.
- ricostituzione
con anticoagulanti naturali ( concentrato di AT III , 40- 50U/kg/die)e.v.
- sostituzione : plasma fresco congelato ( fattori
coagulativi)
concentrato di
piastrine.
-antifibrinolitici:
( blocco della plasmina) in leucemia acuta: Ac. tranexamico
80 –100 mg/kg/die.
Monitoraggio
della tp con PT
TERAPIA ANTICOAGULANTE:
- eparina:
( aumenta AT III, inattiva trombina); il suo uso è controverso per il
rischio emorragico e
induzione di piastrinopenia.
E’ indicata per la DIC cronica:
-
eparina sodica a basse dosi ( 5-10 U/kg/h e.v.)
-
eparina calcica s.c. ( 10.000-20.000 U/die s.c)
-
eparine a bpm ( enoxaparina) 2000Udie s.c.
- vitamina
K: nelle neoplasie la sua
carenza è frequente per: anoressia, alimentazione
parenterale non
corretta, insuff. pancreatica, colestasi .
profilassi: 2,5 –
5 mg /die per os o s.c. 1v /sett.
Emorragie
non gravi: spesso il laboratorio non riesce ad aiutare
nella DD fra DIC
e
insufficienza epatica, in quanto le indagini sono sovrapponibili.
Piastrinopenia: Corticosteroidi + antifibrinolitici se PLT < a 30.000 e se non vi sono
emorragie; se è presente emorragia: trasfusione di PLT
concentrate.
dr M. Monti: TRASFUSIONE
DI EMOCOMPONENTI ED EMODERIVATI
ANEMIA CRONICA:
Il principale fattore discriminante per la trasfusione di
G.R. concentrati sta
nell’alleviare i sintomi legati all’anemia.
Nell’anemia cronica si sopporta meglio un calo di Hgb rispetto ad
una anemia acuta.
Non vi sono però linee guida.
Ogni unità di GR concentrati aumenta l’ Hgb di 1 g/dl ed equivale
a 450 ml di liquidi.
Di norma non si somministrano più di 2 unità.
L’obiettivo: 11-12 g/dl
Livelli critici: Hgb 8,2 g/dl e Hct 23%.
complicanze da trasfusione di GRC:
-
sovraccarico del volume plasmatico ( per espansione del volume pl)
-
reazioni orticarioidi
-
sovraccarico marziale
-
febbre ( 1-10%) ® paracetamolo
-
reazioni allergiche: 3-5% (prurito, orticaria)
-
reazioni non emolitiche
eventi rari: ipotensione, DIC,
insuff. renale, infezione virale, contaminazione
batterica.
Le infezioni batteriche rendono conto del 15% della mortalità
legata a reazioni
trasfusionali; la sepsi può derivare sia da GRC che da PLT conc.
E’ stato eseguito uno studio (…) che valuta il miglioramento dei
sintomi sia dopo 2
che dopo 14 gg da trasfusione: i parametri valutati sono stati su
FORZA, RESPIRO,
BENESSERE. In base a ciò sembra comunque che il benessere sia più
soggettivo che non valutabile oggettivamente ( = livello di Hgb raggiunto)
Le aree di indagine hanno riguardato:
-
relazione fra hgb e
sintomi
-
indicatori prognostici
-
momento ‘clinico’della trasfusione
-
strumenti di valutazione dei sintomi
-
opportunità per la QdV del pz.
dr A. Federici: TROMBOSI
ED EMBOLIE CON
CANCRO AVANZATO
Il tromboembolismo venoso ( VTE) riconosce 2
importanti fattori causali
generici:
-
ipercoagulabilità
nello stato di
neoplasia
-
interventi terapeutici
In realtà la diagnosi è molto più complicata e la terapia è meno
efficace.
Patogenesi:
-
ipercoagulabilità
-
attivazione piastrinica
-
danno endoteliale
come cause di : - aumento generazione di fattori attivanti la
trombina
-
diminuzione di disponibilità dei fattori antitrombotici.
Rischio di VTE: 10 –15% nei pz con k ( più alto nel k avanzato)
Aumentano il rischio: chirurgia, CT, CVC, tp ormonale ( es.
tamoxifene), RxTp
Rischio di VTE: k +
chirurgia: 36%
k no chirurgia: 20%
Farmaci che aumentano il rischio: L-asparaginasi, tamoxifene,
fattori di crescita,
poliCT ad alte dosi, trapianto di midollo.
Oltre che in fase acuta ( TVP arti superiori o inferiori, vene
intracraniche, iliache),
QUANDO utilizzare preventivamente un farmaco antitrombotico
(eparina o AC):
in presenza di k + fattori di rischio . I dermatan solfati e pentasaccaride sono in fase di studio.
diverse opzioni:
-
eparina calcica s.c ( 5.000-12.500 ogni 8-10h) ® monitorare
1v/die PTT: svantaggio ; occorre inoltre eseguire un dosaggio anche prima di
iniziare la tp , per adattare la dose in rapporto al valore basale , spesso già
alterato, del pz: bisogna raggiungere infatti almeno il valore triplo di PTT
basale del pz.
-
eparina a bpm : agisce sul fattore Xa , ha emivita di
14-16 h; dà meno
eventi emorragici , non occorre
monitorare il PTT, la dose è correlata
la peso del paziente.
-
anticoagulante orale: nel paziente oncologico è più
difficile da gestire:
insuffiicenza epatica, carenza di vit. K
, o necessità di intervento o
manovre invasive non programmabili:
la Vit.K ha periodo di latenza di
efficacia di 36 h. Occorre infatti arrestarla prima di chirugia o
posizionamento di catetere.
Inoltre il valore INR è alternante (
specie nel k): si può passare dall’ec-
cessivo sanguinamento alla TVP
ricorrente.
I farmaci trombolitici ( t-PA, SK, UK) non si usano più: meno
efficaci , più effetti
collaterali e più costosi.
La scelta cade quindi sulle eparine a bpm:
pur essendo più costose, non hanno bisogno di monitoraggio, danno copertura
costante nelle 24h, inoltre sembrano
ridurre la crescita tumorale e metastatica ( studi su topi).
PER QUANTO TEMPO ?:
in generale fin tanto che persiste la causa o lo stimolo:
perciò nel k in attività + rischio aggiuntivo (finchè persiste).
Quindi più a lungo possibile in caso di k + rischio trombotico:
riduce il rischio di
VTE, emorragie e influisce
favorevolmente su QdV.
Nel malato terminale non vi sono studi comprovati che ne indichino né la durata
né il periodo di inizio: è comunque certo che ne aumentino la QdV.
Accenni su studi eseguiti sull’uomo: CLOT: warfarin vs
LMWH: su pz con k +
pregr. episodio di TVP.
FAMOUS:
LMWH vs placebo in k avanzato