LA PATOLOGIA DEL RACHIDE CERVICALE E DELL’ARTICOLAZIONE TEMPORO-MANDIBOLARE

Il sintomo con cui si presenta il cittadino da noi è il dolore al collo, spesso con irradiazione al braccio e alla nuca.

I quadri con cui si presenta il cittadino da noi sono fondamentalmente:

· Una situazione post-traumatica generalmente da incidente stradale dopo aver fatto una consulenza presso un Pronto Soccorso Ospedaliero.

· Una situazione di dolore muscolo-scheletrico cronico a livello del rachide cervicale che il paziente stesso ha “etichettato” come artrosi cervicale.

La patologia post-traumatica

E’ una patologia purtroppo frequente vista la alta frequenza di incidenti stradali in rapporto all’aumento del traffico cittadino,

colpisce spesso giovani,

le evidenze riguardo al management di tale patologia non sono tante,

può portare a situazioni di dolore cronico spesso difficili da gestire soprattutto se si sovrappongono a sindromi algiche precedenti come la fibromialgia.

Il cittadino si rivolge al Medico di Medicina Generale, generalmente, dopo una consulenza presso un Pronto Soccorso ospedaliero, dove sono stati fatti gli accertamenti radiologici per escludere fratture (almeno Rx del rachide in proiezioni standard e trans-orale) e nei casi più frequenti (grado I° e II° ) e meno gravi con una prognosi di pochi giorni e con il consiglio del Collare Cervicale.

Ma il Medico di Medicina Generale si pone delle domande:

· E’ corretto consigliare il riposo e l’uso del collare cervicale o no?

· E per quanto tempo?

· E’ corretto inviare subito al fisiatra per un trattamento riabilitativo?

· I FANS e i Miorilassanti sono veramente utili?

· Quando un quadro si può dire stabilizzato e pertanto valutabile in sede medico-legale per la quantificazione del danno biologico?

Le risposte che sono state date dai vari relatori hanno sottolineato la persistenza di poche evidenze in proposito e molte aree grigie. I traumi da colpo di frusta del rachide cervicale minori hanno un andamento temporale con un picco della sintomatologia di alcuni giorni, ma la sintomatologia e la limitazione funzionale può durare fino a 120 giorni. Pertanto la valutazione medico-legale può richiedere anche un intervallo di tempo di questo tipo.

C'è comunque un accordo sulla limitazione nel tempo della immobilizzazione, sia con l'uso di collari morbidi che limitano soltanto il movimento, sia limitando il loro uso ad alcuni giorni (almeno nei casi minori). L'uso dei miorilassanti non è consigliato, e ci si dovrebbe limitare all'uso di antidolorifici e FANS.

La consulenza fisiatrica sembra comunque utile perché esercizi di kinesi specifica con movimenti che ripristinano la normale motilità del collo, insegnata dai fisioterapisti, sono da considerare una terapia e ci sono evidenze di un recupero più rapido.

Dolore cronico al rachide cervicale

· Patologia molto frequente: dati di letteratura ci dicono che dal 30 al 50% degli adulti ne hanno sofferto nel corso della vita, e se pensiamo alla nostra attività quotidiana non siamo lontani da questi numeri,

· Il paziente viene già con in testa la “sua” diagnosi di “artrosi cervicale” (anche a vent’anni) chiedendo perciò se ci sono terapie nuove per l’artrosi,

· Generalmente ammette di aver già provato diverse terapie fisiche, e anche terapie non convenzionali, ma di non aver risolto la situazione definitivamente.

Pertanto il cittadino si presenta dal Medico di Medicina Generale con poche aspettative nei confronti della diagnosi, se non la quantificazione radiologica delle alterazioni, molte aspettative nei confronti della terapia farmacologica o della terapia fisica per il controllo del dolore, pochissime aspettative da un programma di riabilitazione posturale che li coinvolga in modo attivo.

Ed è proprio qui il problema, perché il paziente è poco disposto a pensare che essere coinvolto in modo attivo in un programma di attività fisica e di modificazione della postura e del suo stile di vita, sia effettivamente utile per migliorare la sua situazione di dolore cronico.

Il Medico di Medicina Generale, quindi, soprattutto in situazioni di dolore cronico al rachide cervicale, deve essere il regista di un approccio multidisciplinare.

Importanza delle posture:

certamente è importante una attenta anamnesi lavorativa, delle abitudini di vita e della gestione del tempo libero, ma i programmi multidisciplinari di intervento riabilitativo, sociale e lavorativo che comunque richiedono tempi lunghi e impiego di risorse, servono?

A differenza del dolore lombare cronico, nel dolore cronico al collo e alle spalle nei lavoratori adulti, esiste una evidenza scientifica molto limitata della efficacia dei programmi multidisciplinari biopsicosociali di riabilitazione, anche per la limitata qualità degli studi.

Cochrane Library, issue 1, 2003

29 aprile 1999

Ma il benessere della persona, non è solo cura delle malattie. E’ esperienza comune che intervenire sulla sfera emotiva incoraggiando attività che siano gratificanti, intervenire sulle posture insegnando ad evitare quelle sbagliate serve a ridurre quanto meno la limitazione e il disagio che il dolore cronico al collo comporta. Resta però il problema della difficoltà a conciliare i tempi e le risorse che occorrono per garantire interventi di questo tipo in una patologia frequente.

La possibile soluzione è cercare alleanze:

una possibilità, vista la frequenza del problema, è l’alleanza con servizi socio-sanitari (attività motorie per la terza età organizzate da tanti Comuni, società e circoli sportivi e/o ricreativi) attraverso il coinvolgimento dei Comitati Consultivi misti in programmi scientificamente efficaci e condivisi.

Comunque occorrono studi di buona qualità come sottolineato dal gruppo di revisione della Cochrane Collaboration, che valutino l’efficacia degli interventi sulle posture assunte durante il lavoro, e in questo il Medico di Medicina Generale deve avere una buona collaborazione con i Medici del Lavoro.

Ma il motivo che porta il cittadino a rivolgersi al medico è comunque il sintomo dolore, e altrettanto spesso il cittadino si rivolge all’automedicazione e viene da noi dicendo : ho già fatto tutto ciò che c’è in giro, adesso lei cosa mi propone?

Per cui è importante fare chiarezza su efficacia antalgica e effetti negativi dei farmaci, soprattutto sulla differente gastrolesività dei FANS e sul fatto che si sfrutta solo l'effetto antidolorifico e non quello antinfiammatorio, quindi di prima scelta continuano ad essere gli antidolorifici.

Ma vista la grande diffusione delle terapie non convenzionali, è legittimo chiedersi: sono efficaci o no?

L'agopuntura è usata spesso in occidente per la cura del dolore cronico. Per cui ci chiediamo è efficace nel dolore cronico al rachide cervicale?

Un RCT condotto in Germania su 177 pazienti tra i 18 e gli 85 anni con dolore cronico al collo ha confrontato l’efficacia di tre regimi terapeutici:

· agopuntura 56 pazienti

· massaggio convenzionale 60 pazienti

· placebo (agopuntura con laser simulato) 61 pazienti

durata del trattamento tre settimane

Criteri di inclusione:

· limitazione dolorosa ai movimenti del rachide cervicale

· presente da almeno un mese

· che non avevano ricevuto altri trattamenti nelle due settimane precedenti lo studio

Criteri di esclusione:

· pazienti che hanno indicazione chirurgica

· pazienti con dislocazioni, fratture o deficit neurologici

· pazienti con malattie sistemiche o controindicazioni al trattamento

Risultati

End point era il dolore correlato al movimento valutato con la scala di VAS una settimana dopo la fine del trattamento.

Hanno avuto una riduzione del dolore >50% rispetto al basale:

· gruppo agopuntura: 29/51 (57%)

· gruppo placebo: 18/57 (32%)

· gruppo massaggio 14/57 (25%)

Differenze ancor più significative a favore dell’agopuntura si avevano nel sottogruppo di pazienti che avevano dolore cronico da più di 5 anni e in chi aveva una sindrome dolorosa miofasciale.

Valutando i risultati dopo 3 mesi le differenze tra i tre gruppi erano molto minori e non significative.

Le conclusioni degli autori sono che:

l’agopuntura e’ efficace a breve termine, ma esistono limitate evidenze della sua efficacia a lungo termine nel dolore cronico del rachide cervicale

Dominik Irnich el al BMJ : 322; 30 giugno 2001

La revisione sistematica di EFFECTIVE HEALTH CARE del novembre 2001 giunge alle stesse conclusioni:

· In Occidente l’Agopuntura è più comunemente usata per il trattamento del dolore cronico, particolarmente quello muscolo-scheletrico,

· la maggior parte degli RCT che valutano la efficacia della Agopuntura sono di scarsa qualità,

· le evidenze in merito sono contraddittorie.

Pertanto la gestione a lungo termine del paziente con dolore cronico al rachide cervicale è spesso difficile, perché coinvolge il concetto di benessere, per cui è essenziale stabilire una corretta alleanza terapeutica tra il medico di medicina generale e il paziente, senza nascondere le aree grigie della ricerca, ma senza … abbandonare il cittadino ai “media” .

Relazione della dott.ssa Lina Bianconi

Medico di Medicina Generale

All'Evento Formativo : Patologia del rachide cervicale e della articolazione temporo-mandibolare

Organizzato dalla Società Scientifica "Lazzaro Spallanzani" a Reggio Emilia il 8/03/2003