ANEURISMI DELL'AORTA: UN PROBLEMA IN CRESCENDO
5 Aprile 2003 - Reggio Emilia -
DEFINIZIONE DELLA POPOLAZIONE A RISCHIO

Dott.ssa Lina Bianconi
Medico di Medicina Generale del Distretto di Montecchio Emilia

La prima domanda a cui rispondere è la seguente:
E' utile uno screening nella popolazione adulta o esiste una popolazione ad alto rischio in cui è utile fare delle procedure diagnostiche anche in assenza di sintomi?

Considerando l’incidenza in aumento e l’alta mortalità degli interventi in urgenza per la rottura di un Aneurisma dell’Aorta, si sarebbe portati a rispondere che è utile fare uno screening in tutta la popolazione adulta, eventualemnte definendo un cut off di età, ma naturalmente in un sistema sanitario è indispensabile chiedersi se un sistema di screening ha un rapporto costo/efficacia favorevole.

Altra domanda cruciale è: Cosa andiamo a cercare?
Le risposte della Letteratura in questo sono precise:
Cerchiamo aneurismi dell’aorta addominale > o = 5,5 cm
o con velocità di crescita > 1 cm all’anno o > 0,7 cm in 6 mesi.
Questo perché in aneurismi più piccoli o che non crescono rapidamente la sopravvivenza non è migliorata da un intervento chirurgico precoce rispetto alla sola sorveglianza ecografica.

Lancet 1998; 352: 1649 - 55
ACP Journal Club maggio-giugno 1999

Ma : Come lo cerchiamo?
Anche in questo la letteratura ci viene in aiuto:
Metodica di screening è l’ecografia dell’aorta addominale, perché non può bastare la palpazione dell’addome?
Un RCT ha dimostrato che la palpazione negli adulti con più di 50 anni ha una moderata sensibilità e specificità nel porre il sospetto diagnostico di aneurisma dell’aorta addominale, rispetto all’ecografia. Infatti la sensibilità maggiore si ha in pazienti con aorta palpabile e addome < 100 cm di circonferenza

Arch Intern Med 2000; 160: 833-6
ACP Journal Club gennaio-febbraio 2001

E infine ci chiediamo : In quale popolazione andiamo a cercare gli aneurismi dell'aorta addominale?
La maggior parte degli studi seleziona una popolazione di uomini > 65 anni.
E perché non le donne di pari età?
La prevalenza è nella donna 6 volte minore che nell’uomo, ma recenti studi indicano un possibile aumento della mortalità e della percentuale di rottura degli aneurismi dell’aorta addominale nella donna. Per cui si ripropone la domanda:
Un RCT scozzese ha randomizzato 9342 donne tra i 65 e gli 80 anni.
Un gruppo è stato invitato a una ecografia dell’aorta addominale di screening e avviato all’intervento chirurgico se rispondeva ai criteri di elezione, mentre l’altro gruppo faceva da controllo.
Confrontando l’incidenza di rottura nei due gruppi in un follow up di 5 e 10 anni non si sono registrate differenze

Br J Surg 2002 Mar; 89 (3): 283-5

Un contributo molto recente alla selezione della popolazione a rischio è venuto ancora una volta dal Regno Unito con un RCT multicentrico condotto nel setting della medicina generale : MASS
Obiettivo: valutare il rapporto costo/efficacia di uno screening ecografico degli aneurismi dell’aorta
Partecipanti: 67.800 uomini tra i 65 e i 74 anni e il follow up era di 4 anni.
End point: mortalità per AAA e costi correlati agli AAA, e costo per anno di vita guadagnato.
Disegno dello studio: 33.961 uomini erano il gruppo di controllo che non veniva invitato allo screening
33.839 uomini venivano invitati ad eseguire una ecografia dell’aorta addominale con apparecchiatura portatile nel setting della medicina generale, di questi 27.147 hanno risposto (screening iniziale)
In base ai risultati di questo primo screening ecografico:

- aneurismi < 3 cm non venivano fatti ulteriori controlli,
- da 3 a 4,4 cm venivano invitati ad eseguire una ecografia in Ospedale dopo 1 anno,
- da 4,5 a 5,4 cm venivano invitati ad eseguire una ecografia ogni 3 mesi,
- aneurismi > 5 cm venivano inviati per l’intervento chirurgico di elezione

Il costo unitario per paziente è stato di 100,48 euro nel gruppo di screening, ma nei 4 anni di follow up nel gruppo dello screening si sono avute 47 morti in meno correlate a AAA. Analizzando i costi : Nei primi 6 mesi si hanno i costi maggiori per il costo dello screening e i costi della maggior parte degli interventi di elezione, mentre a 48 mesi i costi nei due gruppi si livellano.

Andando a vedere la sopravvivenza vediamo: A 4 anni il numero di morti correlate agli AAA è stato di: 65 /27.147 contro 113/33.961 andando a fare un po’ di conti ...       NNT = 1.000 che considerando la gravità di ciò che vado a evitare è da guardare con interesse, soprattutto perché le curve di sopravvivenza si aprono nel tempo, quindi le proiezioni a 10 anni sono ancora maggiori.

 Per cui le conclusioni degli autori sono:
- A quattro anni il rapporto costo/efficacia di questo programma di screening degli Aneurismi dell’Aorta addominale negli uomini tra i 65 e i 74 anni, è accettabile per i parametri del Servizio Sanitario Inglese.
- e facendo una proiezione dei risultati a 10 anni questo rapporto migliora significativamente.

BMJ  16 nov 2002 : 325; 1135

Tuttavia rimangono ancora diversi dubbi sulla effettiva realizzabilità di uno screening di questo tipo a livello di popolazione generale. Anche per l'aspetto organizzativo.
Torniamo quindi alla nostra domanda iniziale: Esiste una popolazione a rischio?
Dalle indicazioni di questo RCT e di altri studi che hanno valutato la prevalenza degli AAA nella popolazione anziana possiamo individuare:

Quindi è sicuramente utile una ecografia dell'Aorta Addominale, anche in assenza di sintomi:

negli uomini > 65 anni soprattutto se fumatori, ipertesi, che abbiano storia di aterosclerosi in altri distretti vascolari.
In caso di aneurismi > 3,5 cm è utile un adeguato follow up ecografico.