1. Oggetto: "Linee guida del Servizio Infermieristico Domiciliare"

2. Elenco emissioni/approvazioni/revisioni:

IP = Infermiere Domiciliare

MMG = Medico di Medicina Generale

SID = Servizio Infermieristico Domiciliare

Siamo Infermieri Professionali, qualificati, che hanno scelto di svolgere la propria attività professionale in ambito domiciliare e ambulatoriale nel territorio di Reggio Emilia e provincia (Castelnuovo Sotto - Puianello).

• Caposala: Pedroni Cristina (tel. 335662)

Collaborare con i Medici di Famiglia per l’assistenza ai malati a domicilio:

Promuovere la deospedalizzazione.

Contribuire al mantenimento della persona malata nel proprio ambiente.

Dare supporto educativo e di sostegno al malato e alla famiglia.

Contribuire alla formazione degli studenti infermieri.

A tutti i cittadini senza limiti di età che necessitano di interventi infermieristici, vedi Linee Guida (medicazioni, prelievi, cateterismo, etc.), e che siano impossibilitati, per motivi di salute, a recarsi in ambulatorio.

I pazienti devono essere domiciliati e/o residenti con MMG scelto e tesserino sanitario; l’utente che non rientri nei suddetti casi deve rivolgersi al privato come precedentemente disposto dalla Direzione Sanitaria.

Gli extra comunitari irregolari devono rivolgersi al "Centro per la salute della famiglia straniera" (tel. 0522-335580).

A domicilio il servizio è rivolto a tutti i pazienti con richiesta del MMG che attesti anche la non deambulabilità del paziente e l’intrasportabilità con mezzi che non siano l’ambulanza.

In ambulatorio il servizio è rivolto a tutti i pazienti che possono raggiungere le sedi di ambulatorio di quartiere.

Il Servizio svolge anche funzioni di Educazione alla salute e di Informazione sui percorsi.

Collaboriamo con i Medici di Base, con l’Ospedale, con il Volontariato e con gli altri servizi interessati a fornire assistenza.

Collaboriamo in particolare modo con la famiglia e/o con persone significative per il malato con l’obiettivo di mantenerlo più a lungo possibile nella propria casa.

Recarsi presso la sede del Servizio o telefonare al n. 0522/335657 dell’Ufficio Accoglienza di Reggio Emilia. Per le prestazioni tecniche è necessario essere in possesso della richiesta medica con specificato il tipo di intervento e la necessità di prestazione domiciliare per intrasportabilità con altri mezzi che non l’ambulanza del paziente; in caso di terapia deve essere riportata anche la durata del trattamento e la posologia.

IL SERVIZIO É GRATUITO.

Il servizio interviene su necessità programmabili, non sull’urgenza, quindi:

le dimissioni protette dall’ospedale prevedono un tempo programmato per la presa in carico, dopo la comunicazione telefonica, di almeno 3 giorni. La dimissione viene concordata con il reparto nei casi complessi. Il MMG viene sempre informato circa le dimissioni del proprio paziente dal responsabile del CUCD; l’attivazione del Servizio Infermieristico Domiciliare avviene sempre attraverso il MMG o responsabile terapeutico del caso.

Le nuove attivazioni provenienti dal MMG, NODO, ADI, ADP prevedono un tempo programmato di attivazione di massimo 3 giorni ed in caso di necessità quest’attivazione ha la precedenza in confronto a segnalazioni d’attivazione provenienti dal MMG di prestazioni sporadiche e/o continuative ma non inserite in programmi di cura.

I prelievi venosi vengono effettuati solo se il paziente è seguito in un programma assistenziale ADI, ADP, NODO; non quindi per la prestazione semplice.

Non sono presi in carico nei giorni festivi nuovi assistiti.

Al pomeriggio filtriamo le telefonate registrate in segreteria telefonica che arrivano entro le ore 17,30 ed in caso di necessità usciamo al domicilio compatibilmente con il complessivo delle chiamate.

L’Infermiere domiciliare nel momento in cui prende in carico il cliente / utente esegue la valutazione infermieristica dei bisogni assistenziali della persona, attraverso una raccolta dati strutturata che si conclude nell’identificazione del problema assistenziale.

La pianificazione assistenziale prevede la definizione di obiettivi, atti infermieristici da attuare per risolvere i problemi dell’utente e la valutazione delle performance attese.

Al momento della presa in carico l’Infermiere concorda con l’utente e/o il familiare il contratto nel quale viene definito l’impegno del SID, del familiare o cliente, di altri servizi coinvolti nella gestione del caso.

Il MMG attiva il SID con richiesta di prestazione su ricettario Regionale. Nel caso in cui il cliente sia già inserito in un programma assistenziale si ritiene sufficiente la prescrizione fatta dal MMG in cartella (previa telefonata).

Il cliente del SID è l’utente (paziente) e/o la sua famiglia.

L’utente è considerato singolarmente come cliente del SID in tutti i casi nei quali l’Infermiere valuta che esso possa avere potenziale autonomia nel gestire la propria salute seppure con l’aiuto infermieristico.

Nei casi in cui l’utente venga aiutato all’interno del contesto familiare per soddisfare i suoi bisogni o siano compromesse le capacità di comprensione dell’utente stesso, viene considerato cliente anche il nucleo familiare, è bene individuare un familiare leader.

Durante la presa in carico l’Infermiere attiva direttamente il MMG nel caso in cui si manifestano sintomi che attestino variazioni dello stato clinico del paziente tali da richiederne una valutazione integrata e lo documenta sulla cartella infermieristica.

É responsabilità del MMG quando attivato dall’IP recarsi a domicilio in tutti i casi nei quali le variate condizioni del cliente richiedono una sua nuova valutazione che può portare a nuove o variate prescrizioni mediche rispetto alle precedenti.

In questi casi il MMG annoterà nel modo che riterrà più opportuno la prestazione da lui effettuata (cartella infermieristica, prescrizione su ricettario, foglio di carta intestata).

Nel caso in cui il MMG, a fronte del sollecito dell’IP, non effettua la visita domiciliare al cliente o non formalizzi in forma scritta l’eventuale prescrizione, l’IP è tenuto a segnalare in cartella infermieristica l’accaduto e a comunicarlo tempestivamente alla Caposala e direttamente il Medico Responsabile del CUCD.

In cartella viene inoltre segnalato ogni qualvolta l’IP contatta il MMG con il consenso della famiglia.

L’IP concorda con il MMG la sospensione della presa in carico ad esclusione dei casi nei quali l’IP agisce in piena autonomia professionale e quando la prescrizione medica prevede un termine della presa in carico.

Il SID esegue prestazioni solo dietro prescrizione medica del MMG responsabile dell’assistito.

NON si ritiene valida la richiesta proveniente da un medico specialista appartenente al Servizio Sanitario Nazionale: anche in questo caso è comunque necessaria la richiesta del MMG.

E' necessario che sia presente in cartella infermieristica almeno una richiesta inerente la prestazione in corso. Si consiglia il rinnovo delle richieste mediche con le seguenti frequenze: una volta all’anno per quanto riguarda prestazioni come ad esempio medicazioni e cambio del catetere vescicale, ogni 3 mesi per clistere evacuante.

Ad ogni nuova presa in carico deve seguire una nuova richiesta, anche al rientro da ricoveri ospedalieri.

L’intervento di supporto comporta accessi domiciliari a frequenza variabile in base alla necessità ma che possono non essere legate ad un intervento tecnico.

Per casi complessi si intende:

• utenti in carico al servizio per pluriprestazioni
• utenti ai quali viene erogata una singola prestazione complicata (ad esempio medicazione infetta, difficoltà nell’educare la famiglia all’autonomia, ecc.)
• utenti con situazione familiare o sociale problematica

Il SID interviene anche a supporto di famiglie completamente autonome al fine di fornire chiarimenti, sostegno psicologico, indicazioni utili.

7.2.1. TERAPIA INTRAMUSCOLARE, CALCIPARINA, INSULINA E STICK

L’obiettivo del SID a proposito di queste attività è di educare l’utente e/o la famiglia all’autonomia.

Il tempo previsto è di circa 7 giorni, a scadere del quale se il paziente e la famiglia non vogliono autonomizzarsi si orientano ai servizi privati. Nel caso in cui non sia possibile educare un familiare od una persona di riferimento, a conclusine della settimana di presa in carico, si dimette il cliente previo suggerimento di ricorrere a figure competenti, come formalizzato nel contratto.
Per quanto riguarda la terapia intramuscolare i farmaci in fascia C non sono praticati né in ambulatorio né al domicilio: Per i farmaci in fascia C rivolti a malati oncologici si valuta il caso con il medico curante, solo se il farmaco è nel Prontuario Ospedaliero.

• a domicilio :le prestazioni vengono effettuate a tutti quei clienti che effettivamente non possono usufruire dell’ambulatorio.
• non vengono somministrati per via intramuscolare farmaci in fascia C né in ambulatorio né a domicilio
• anche per i clienti inviati dal centro antidiabetico è necessaria la richiesta del MMG.
  

7.2.2. CATETERINI EPIDURALI E/O PERIDURALI: l’infermiera domiciliare gestisce i cateterini epidurali e/o peridurali in accordo con il MMG o il Medico Specialista, facendo riferimento alla procedura operativa interna al Servizio.

7.2.3. PRELIEVI EMATICI (ORDINARI ed URGENTI): la loro esecuzione si rivolge solo ai clienti non autosufficienti e non alle persone con problemi di trasporto, inseriti nei programmi ADI, NODO, ADP certificato dal MMG sulla richiesta.

Sono sempre necessarie 2 richieste del Medico di Medicina Generale: una richiesta di attivazione del SID con specificata la necessità dell’intervento domiciliare e conservata in cartella infermieristica; la seconda con l’elenco degli esami richiesti.

Per i controlli periodici la richiesta può essere cumulativa, massimo 8 prelievi.

I prelievi urgenti sono effettuabili solo se segnalati come tali in richiesta medica ed esclusivamente per gli esami che il laboratorio esegue in urgenza (vedi allegato).

7.2.4. GRUPPO E PROVE CROCIATE: la loro esecuzione è di pertinenza medica. Quindi anche l’approvvigionamento del materiale necessario essendo importante che il MMG prenda contatti con il centro trasfusionale.

7.2.5. ESAMI MICROBIOLOGICI (urinocoltura, tamponi di ferite, raccolta escreto, ecc):

si effettuano ai pazienti non autosufficienti e soli.

In caso di urinocoltura rivolta a pazienti non collaboranti l’Infermiere esegue cateterismo estemporaneo solo su prescrizione medica.

7.2.6. TRASFUSIONE DI SANGUE E DERIVATI: la loro esecuzione è di pertinenza medica.

7.2.7. RILIEVO PRESSIONE ARTERIOSA, viene praticato:

• in ambulatorio, così come al domicilio, tassativamente solo per un periodo di 10 giorni ed in fase di aggiustamento terapeutico e 1 volta ogni 3 mesi per controllo

7.2.8. TERAPIA ENDOVENOSA:

• è effettuata ai malati di AIDS sulla scorta del progetto di assistenza integrata fra reparto malattie infettive e S.I.D.
• La gestione dei cateteri venosi centrali può essere effettuata secondo procedura operativa, non solo ai pazienti affetti da AIDS.

7.2.9. NUTRIZIONE ENTERALE TOTALE:

• il SID gestisce la nutrizione enterale totale effettuata attraverso PEG e SNG.
• l’Infermiere effettua il posizionamento del sondino naso-gastrico solo in presenza del Medico.

7.2.10. CLISTERE EVACUANTE:

In tutti i casi di stipsi cronica, dove il contesto familiare lo consenta, il SID effettua intervento educativo utilizzando anche il supporto di libretti informativi.

Per rieducare l’intestino possono essere suggeriti dall’infermiere prodotti a base di erbe dopo confronto con il MMG.

Il clistere evacuante e il clistere medicato sono praticati su richiesta medica cumulativa di 3 mesi.

IMPORTANTE è che sulla richiesta il MMG specifichi:

• la presenza di eventuali patologie (es. cardiache, intestinali, ecc.)
• la necessità di esecuzione dell’esplorazione rettale
• la frequenza del clistere o, se non definibile, inserisca la dicitura al bisogno.

7.2.11. MEDICAZIONI:

• in ambulatorio ai pazienti autosufficienti
• a domicilio ai pazienti non trasportabili se non in ambulanza

7.2.12. DIALISI PERITONEALE: viene eseguita dall’Infermiere solo in presenza del Medico.

7.2.13. STOMIE: per quanto riguarda la gestione di

• tracheostomia : l’Infermiere Professionale domiciliare può sostituire la controcannula ed eseguire le medicazioni della stomia, non può effettuare il cambio della cannula che verrà attuato periodicamente dallo specialista otorino. Se il paziente è trasportabile si contatta per appuntamento il reparto del Santa Maria Nuova.
• enterostomia: l’Infermiere Professionale domiciliare gestisce l’educazione del cliente o del nucleo familiare, dove possibile; in caso contrario si fa carico della gestione della stomia stessa.
• altre stomie: l’Infermiere Professionale domiciliare gestisce l’educazione del cliente o del nucleo familiare, dove possibile; si fa carico delle medicazioni periodiche.
• Il SID si fa carico, in ogni caso, della gestione delle stomie complesse.

7.2.14. CATETERISMO VESCICALE: viene eseguito dall’IP domiciliare su prescrizione del MMG nella donna, con catetere molle. L’IP non esegue cateterismo vescicale nell’uomo se non con presenza del MMG; l’IP si occupa della gestione del catetere posizionato dal MMG o dal Medico Specialista.

In caso di necessità di cateterismo estemporaneo, l’Infermiere educa un familiare di riferimento. Il tempo dell’intervento educativo è massimo di 10 giorni.

7.2.15. IPODERMOCLISI: l’Infermiere applica ago farfalla o cateterino venoso, per essere mantenuto in sede 5-7 giorni, ed educa alla gestione un familiare di riferimento.

7.2.16. TERAPIA TOPICA: il SID prende in carico gli utenti che necessitano di terapia topica con l’obiettivo prioritario di educare all’autonomia il nucleo familiare o l’utente stesso, quando ne esistono le condizioni.

L’Infermiere applica e gestisce le pompe sottocutanee; gestisce le pompe collegate a cateterini peridurali ed epidurali.

essendo obiettivo del Servizio il raggiungimento del massimo livello di autocura possibile all’interno del nucleo familiare, l’Infermiere domiciliare svolge costantemente attività educativa / informativa rivolta all’utente ed ai suoi familiari. (Vedi libretti educativi allegati appartenenti alla collana "Un aiuto in più a casa").

per garantire una corretta gestione del caso assistenziale l’Infermiere e la Caposala mantengono rapporti con i MMG e altri specialisti, con il Servizio Sociale e con le associazioni di volontariato, gestiscono le dimissioni protette, si occupano della richiesta dei presidi sanitari necessari.

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